受領委任制度
償還払いとは？
①はじめに
②受領委任制度とは
③償還払いとは
④償還払いが適用される例
⑤まとめ
①はじめに
訪問鍼灸・マッサージでは、平成31年1月に受領委任制度が開始されました。原則として保険請求は受領委任制度に則って行われますが、一部例外があり、その場合は償還払いにて請求する必要があります。
これら制度はどのようなものか、また、どのような場合に償還払いが求められるのか、順に見ていきましょう。
これら制度はどのようなものか、また、どのような場合に償還払いが求められるのか、順に見ていきましょう。
②受領委任制度
償還払いについて説明する前に、そもそもの受領委任制度の意義について説明していきましょう。
詳細は厚生労働省ホームページにある疑義解釈資料にあります。わかりやすく言えば、患者様が医者にかかった際にはその場で窓口負担をしますが、それと同じと考えればわかりやすいですね。
つまり、患者様からは医療保険の負担割合である1～3割分の利用料金を頂き、残りの7～9割分を保険者から受け取る、ということです。
患者様にとっては一部負担が少なくて済み、書類対応もしなくてよいので、メリットが多くなります。
さて、この受領委任制度が制定された背景は不正請求の防止、というところが大きくあります。受領委任制度制定以前は、請求に必要な書類はレセプトと同意書のみで良く、再同意も口頭同意が認められていました。書式などの全国統一ルールもなく、慣例の延長であった点は否めません。当時はルールも穴が多く、不正もわりと散見されていたようです。
詳細は厚生労働省ホームページにある疑義解釈資料にあります。わかりやすく言えば、患者様が医者にかかった際にはその場で窓口負担をしますが、それと同じと考えればわかりやすいですね。
つまり、患者様からは医療保険の負担割合である1～3割分の利用料金を頂き、残りの7～9割分を保険者から受け取る、ということです。
患者様にとっては一部負担が少なくて済み、書類対応もしなくてよいので、メリットが多くなります。
さて、この受領委任制度が制定された背景は不正請求の防止、というところが大きくあります。受領委任制度制定以前は、請求に必要な書類はレセプトと同意書のみで良く、再同意も口頭同意が認められていました。書式などの全国統一ルールもなく、慣例の延長であった点は否めません。当時はルールも穴が多く、不正もわりと散見されていたようです。
受領委任制度開始に伴い、不正の大きな抑止力となりました。ただ、私たちが実際に業務を行う上では、複雑な書類の作成をしなければならなくなりました。
色々な側面がありますが、総合的に見ればこれらは歓迎すべき変化であったと感じています。
③償還払い
償還払いとは、「患者様から一時的に請求額の全額を頂き、その後患者様の負担割合に応じて、数か月後に保険者から7～9割が患者様に返還される」というものです。
一時的に10割負担しなければならず、患者様の金銭的な負担は大きいものになります。加えて、保険者への請求も原則として患者様が行わなければならず、手続きが煩雑なことも多いでしょう。
どうしても患者様側のご負担が大きくなるため、サービス開始までのハードルが高くなってしまいます。サービス開始の際は、丁寧な説明が必要です。
一時的に10割負担しなければならず、患者様の金銭的な負担は大きいものになります。加えて、保険者への請求も原則として患者様が行わなければならず、手続きが煩雑なことも多いでしょう。
どうしても患者様側のご負担が大きくなるため、サービス開始までのハードルが高くなってしまいます。サービス開始の際は、丁寧な説明が必要です。
④償還払いが適用される例
先に記したように、訪問鍼灸・マッサージでは原則として受領委任制度が適用されますが、特定の場合に適用できず、償還払いの取り扱いになる場合があります。以下、それらを具体的に見ていきましょう。
1)施術所が受領委任制度の届け出をしていない場合
当然ですが、届出がなされていない場合は、受領委任制度の適用はできません。保険で施術を行いたい場合は、償還払いの扱いとなります。
1)施術所が受領委任制度の届け出をしていない場合
当然ですが、届出がなされていない場合は、受領委任制度の適用はできません。保険で施術を行いたい場合は、償還払いの扱いとなります。
2)保険者が受領委任制度に加入していない場合
償還払いのほとんどが、このケースです。
保険者が受領委任制度に加入するか否かは、任意です。そのため、一部の健康保険組合等は未加入となっています。
患者様の加入している保険の保険者が未加入の場合は、受領委任制度を使えませんので、償還払いの取り扱いとなります。
後期高齢広域医療連合及び国民健康保険については、受領領委任制度に加入済です。患者様の保険がそれ以外の社保の場合は、請求の前に確認する必要があります。
3)複数拠点で施術管理者を兼任している場合
レアケースですが、例えば
○A治療院：月～木
○B治療院：金～日
で施術管理者として登録されている場合、A治療院にて金曜日に保険施術を行いたい場合は、受領委任制度を使えず、償還払い対応となります。月～木の施術であれば、もちろん受領委任制度を使えます。
償還払いのほとんどが、このケースです。
保険者が受領委任制度に加入するか否かは、任意です。そのため、一部の健康保険組合等は未加入となっています。
患者様の加入している保険の保険者が未加入の場合は、受領委任制度を使えませんので、償還払いの取り扱いとなります。
後期高齢広域医療連合及び国民健康保険については、受領領委任制度に加入済です。患者様の保険がそれ以外の社保の場合は、請求の前に確認する必要があります。
3)複数拠点で施術管理者を兼任している場合
レアケースですが、例えば
○A治療院：月～木
○B治療院：金～日
で施術管理者として登録されている場合、A治療院にて金曜日に保険施術を行いたい場合は、受領委任制度を使えず、償還払い対応となります。月～木の施術であれば、もちろん受領委任制度を使えます。
4)長期・頻回警告の後、償還払い変更通知が届いた場合
2021年7月より新設された制度で、初療から2年が経過し、かつ5か月以上で月16回以上施術が行われた患者様に対し、適用される場合があります。
詳細は、長期、頻回の施術に関する事項の記事をお読みください。
詳細は、長期、頻回の施術に関する事項の記事をお読みください。
5)施術管理者、開設者又は勤務する施術者の不正が発覚した場合
不正が発覚した場合は、受領委任の資格が剥奪されることがあります。当然ですが、相応のペナルティを受けることになります。
⑤まとめ
受領委任制度とはどういったものか、償還払いはどういったものかを正確に把握し、患者様やケアマネージャー様に説明できると、信頼感を得ることができると思います。ぜひ上記を参考に、整理してみてくださいね。
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●足森大起（あしもり だいき）
一橋大学卒業後、あん摩マッサージ指圧師の国家資格を取得。訪問マッサージの現場にて、個人宅や施設での施術経験を積み、ケアマネ営業や請求業務にも対応。
現在は、制度や現場に精通したサポート担当として、年間100事業所以上の新規開業や受領委任制度の相談に携わるほか、業務支援サービスのユーザーサポート・品質管理にも従事。
保険請求セミナーの講師として制度理解の普及にも取り組んでいる。
趣味は居合い抜刀術で、年に数回滝で修業も積んでいる。
