受領委任制度
長期、頻回の施術に関する事項
①はじめに
②具体的な内容
③今後の展開予想
④有効な対応
⑤まとめ
①はじめに
今回は、長期・頻回の施術に関する制度改定についての記事を投稿させていただきます。
これまでの制度では、長期頻回の施術の場合、「1年以上かつ月16回」を超えて施術を行った場合、「1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書」をレセプトに添付する必要がありました。
これまでの制度では、長期頻回の施術の場合、「1年以上かつ月16回」を超えて施術を行った場合、「1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書」をレセプトに添付する必要がありました。
2021年7月の改定により、書式に若干の変更があったほか、運用面においても重要なルールが加えられました。下記に具体的にどのような変更があったのか記載していきます。
②具体的な内容
厚生労働省ホームページにある01ｰ1 受領委任改正（長期・頻回）（局長通知） (mhlw.go.jp)に詳細があります。追加、変更されたフォーマットもホームページからダウンロードできますので、ご確認ください。
１）施行日（令和３年７月１日）以降において、初療日から２年 以上施術が実施されており、かつ直近の２年のうち５ヶ月以上 月 16 回以上の施術が実施されている患者が該当。
２）当該の患者に対し、施術管理者宛てに「長期・頻回警告通知」が送付される。
３）長期・頻回警告通知が到着した月の翌月以降に、更に月 16 回以上の施術が行われた場合には、「１年以上・月16 回以上施術継続理由・状態記入書」に加え、「頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書」を添付する必要がある。
４）施術計画書を確認した結果、施術効果を超えた過度・頻回な 施術が疑われる場合は、施術管理者及び患者に対して償還払いに変更する旨を通知する（償還払い変更通知）。
③今後の展開予想
償還払いについては、こちらの記事で触れていますのでご参照ください。
平均で週4回訪問すれば月16回以上、週5で月20回以上、週6で月24回以上の訪問となります。実際に療養費を支払う保険者からすれば、「本当に必要なのか？不当ではないのか？」と確認をせざるを得ないのも頷けます。
「１年以上・月16 回以上施術継続理由・状態記入書」であれば、きちんと提出さえしていれば返戻になるリスクはそこまで高くありません。
ただ、「長期・頻回警告通知」は私が知る限り実例が少なく、その後の「頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書」を出せばOKかどうかは、どのような判断になるか正直読めないところです。
償還払いについては、こちらの記事で触れていますのでご参照ください。
平均で週4回訪問すれば月16回以上、週5で月20回以上、週6で月24回以上の訪問となります。実際に療養費を支払う保険者からすれば、「本当に必要なのか？不当ではないのか？」と確認をせざるを得ないのも頷けます。
「１年以上・月16 回以上施術継続理由・状態記入書」であれば、きちんと提出さえしていれば返戻になるリスクはそこまで高くありません。
ただ、「長期・頻回警告通知」は私が知る限り実例が少なく、その後の「頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書」を出せばOKかどうかは、どのような判断になるか正直読めないところです。
あくまで筆者の予想ですが、週4回訪問の患者様よりは、週6回訪問している患者様が優先的に対象になるのではないかと思います。
最悪のケースである償還払い変更通知が届いてしまった場合、今後のサービスの継続に関わります。サービス中止に陥らないためにも、事前の対応が必要でしょう。
④有効な対応
今回の制度改正により条件に該当する患者様には、事前にご説明を差し上げることが大切です。償還払いとは何か事前に説明して、患者様やキーパーソンの判断を仰ぎましょう。
もっともわかりやすいのは、「長期、頻回警告通知」が届いた場合は、翌月から月の施術回数を15回以下に抑えることで、確実に受領委任制度での請求を継続するという選択肢でしょう。
しかし、患者様によって、どうしても数多く来て欲しい場合もあるでしょう。その場合の対応として、以下のものが考えられます。
・訪問回数を15回以内に抑える
・これまで通りのペースで訪問するが、15回を超えた分は保険請求せず、自費扱いにする。
・「長期頻回警告」が来るまでこれまで通り訪問し、来たら対応を考える（「頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書」を出すか、15回以内に抑える）
これらを、患者様やキーパーソンと相談し、意志を統一しておきましょう。
長期頻回警告通知が来ても、患者様が保険施術16回以上の訪問をご希望される場合は、「頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書」を誠実に記載し、保険者へ提出しましょう。
保険者の理解を得られれば、月16回以上の治療を継続しても受領委任制度での請求継続が可能となります。もちろん、償還払い変更通知が来るリスクもあるので、予め想定しておきましょう。
・訪問回数を15回以内に抑える
・これまで通りのペースで訪問するが、15回を超えた分は保険請求せず、自費扱いにする。
・「長期頻回警告」が来るまでこれまで通り訪問し、来たら対応を考える（「頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書」を出すか、15回以内に抑える）
これらを、患者様やキーパーソンと相談し、意志を統一しておきましょう。
長期頻回警告通知が来ても、患者様が保険施術16回以上の訪問をご希望される場合は、「頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書」を誠実に記載し、保険者へ提出しましょう。
保険者の理解を得られれば、月16回以上の治療を継続しても受領委任制度での請求継続が可能となります。もちろん、償還払い変更通知が来るリスクもあるので、予め想定しておきましょう。
⑤まとめ
本制度は2021年7月から適用されています。必要になりそうであれば、あらかじめ厚生労働省HPからフォーマットをダウンロードして準備しておきましょう。
また、最悪のケースですが、償還払いになってしまった場合は、一時的でも患者様に大きなご負担をおかけすることになります。繰り返しになりますが、事前に先方と意思疎通を図っておきましょう。
