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【第2回】あはきのオンライン申請はどうなる？今後の展開予想
こんにちは！今回は、以前の記事で考察したオンライン申請について、現時点からどのような展開が考えられるか、考察していきます。
よろしくお願いいたします。
①実施時期
一番気になるこの点ですが、現状は不透明です。
社会保障審議会の過去の議事に目を通すと、まずは柔整で導入し、その後に我々あはきで導入するという流れが検討されているようです。
2年ほど前は、「令和8年度に柔整にて導入できるよう検討」という文言も見受けられましたが、その後一旦白紙になり、あくまで私見ではありますが無期延期となっている模様です。
②不正請求対応の検討
導入が遅れている要因の一つとして、導入したことで起こりそうな不正請求に対する対応の議論が、十分なされていない点があります。
現時点の受領委任制度では、レセプトを紙に印刷し、患者様やご家族に確認をいただいた上、サイン或いは押印を貰う必要があります。これがないと、事業所が勝手にレセプトを作って、いくらでも水増しなどの不正ができてしまいます。
しかし、紙を用いないオンライン請求となりますと、この患者様からのサイン、押印の工程をどうするかといった点が重要になります。ここを省略すると不正の温床になりかねないので、確認とその証明が必要となります。
ちなみに介護保険はオンライン請求ですが、これは一つの介護サービスに対し事業所側とケアマネージャー側の双方からデータが届くため、これらを突合させて不正がないか確認しています。
私たちの場合は、その方法は難しそうなのが悩ましいですね。
私たちの場合は、その方法は難しそうなのが悩ましいですね。
③具体的なオンライン申請方法
仮に不正請求への対策の目途が立ったとして、では実際にどのような手順でオンライン申請が行われることになるのでしょうか？
現時点では単なる憶測に過ぎませんが、いくつか思いつくものを挙げてみます。
・CDやフラッシュメモリに入れて保険者に送付
かつて医療などで、紙媒体から卒業した際の手法ですね。これは物理的な「郵送」という手順が省けません。そもそもオンラインですらないので、想定はしづらいですね。
・レセプトをpdf等のファイル形式にし、メールで送付
現時点で、メールアドレスを一つも所有していない治療院は想像しづらいので、手法の一つとして検討できそうです。
pdfではなく、Jsonファイルなど外部から開けない媒体にてデータ送付するのも有力です。ただし、Jsonにするとなった場合、請求業務にレセコンは必須になるでしょう。
・レセプトをpdf等のファイル形式にし、保険者サイトにアップロード
厚労省が国保連や各保険者宛てに専用のサイトを用意し、事業所がそこ宛てにファイルをアップロードする、という手段です。
メールより手軽なのは魅力ですが、事業所ごとにアカウントを発行する手間がかかりそうです。ただ、オンライン資格確認（マイナ保険証）のポータルサイトにて作成するアカウントと連動できれば、その点もクリアできそうです。
レセプト枚数が多くなると一つひとつアップロードするのは現実的ではないので、ZIPで圧縮するか、CSVで纏めるか、Jsonなどのデータ送信になるのではないかと想像しています。
・FTP送信
厚労省が国保連や各保険者宛てに、事業所からボタン一つでデータ送信が完了します。
一番手軽ですが、FTPに対応しているレセコンが必須となります。その場合は恐らく厚労省からレセコン連携の案内が出されるでしょう。
レセコン内部にある当月分（返戻分含む）のデータをそのまま一瞬で送れるのでかなり良いシステムですが、事業所側、保険者側のシステムなどの導入障壁を考慮すると、現実味はやや薄目かもしれません。
他にもいろいろ考えられるかもしれませんね。また手法も一つではなく、2～3種類くらい選べると、事業所側としてはありがたいところです。
また、pdfでのやり取りであればレセコン無しでも対応可能でしょうが、データのやり取りとなりますとレセコンが必須になるのではないでしょうか。この点も注目していきたいところですね。
④まずはオンライン資格確認の浸透を
現時点ではレセプトのオンライン請求ではなく、オンライン資格確認（マイナ保険証）に注力がされています。
まだまだポータルサイトに未登録の事業所も多い模様で、令和8年12月以降も登録がない場合は指導の対象になったり、最悪のケースでは事業所の受領委任の扱いの取り消しの検討もされたりしています。
※参照：001426856.pdf
※参照：001426856.pdf
オンライン資格確認をしっかり浸透させてから、オンライン請求へ繋ぐ形になりそうです。
ただ、そう考えるとオンライン請求が実装されるのはやはりもう少し先になりそうですね。
いずれにしても、紙媒体でのレセプト請求は現代にはもはやそぐわないでしょう。また、保険者側としても多いところでは毎月万単位の紙が来るわけですので、審査が大きな負担になっていることは想像に難くありません。
ですが、例えばデータ送信を採用し、送られてきたデータをAIに読み込ませる…と考えると、どれほどの業務改善に繋がるか？
ただ、その場合は人の目を通すよりも審査が厳格になり、返戻が増えることも予想されますね。
ただ、その場合は人の目を通すよりも審査が厳格になり、返戻が増えることも予想されますね。
色々と未来を考えてみると、興味深い展開が続きそうですね。今後の動向にはアンテナを張っていきたいところです。
ひとまず、オンライン資格確認への対応が未対応の場合は、そちらを優先ましょう！
ひとまず、オンライン資格確認への対応が未対応の場合は、そちらを優先ましょう！
ここまで読んでいただき、ありがとうございました！
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●足森大起（あしもり だいき）
一橋大学卒業後、あん摩マッサージ指圧師の国家資格を取得。訪問マッサージの現場にて、個人宅や施設での施術経験を積み、ケアマネ営業や請求業務にも対応。
現在は、制度や現場に精通したサポート担当として、年間100事業所以上の新規開業や受領委任制度の相談に携わるほか、業務支援サービスのユーザーサポート・品質管理にも従事。
保険請求セミナーの講師として制度理解の普及にも取り組んでいる。
趣味は居合い抜刀術で、年に数回滝で修業も積んでいる。
