今回は、久しぶりに報告書について書かせていただきます。
もしお読みでない方は、前の記事

ケアマネージャー向けの報告書

も是非読んでみてくださいね！


①医師宛ての報告書

　こちらは、前の記事にもあるように、SOAPを意識すると書きやすいかと思います。
１）主訴（S）と身体状況（O）を記した後、
２）施術師がどう評価（A）を下したか、
３）その上でどのような施術を行い、或いはする予定なのか（P）

これらをストーリー仕立てにすると、読みやすいかと思います。

　医師は基本的にお忙しいと思われますので、あまり文章は長すぎず、不要な情報は削り、シンプルにすると良いかと思います。また、当然ですが身体の専門家ですので、筋肉名や神経名など専門用語を用いても問題ありません。

　ただ、鍼灸報告書の場合に経絡や経穴を書くと、受け入れ辛い医師もいらっしゃると思いますので、その点は注意した方が良いかもしれません。


②ケアマネ宛ての報告書

　基本的な流れは医師と同じで良いかと思います。ただ、ケアマネージャーは必ずしも身体の専門家ではないので、難解な用語や傷病名は避けた方が良いかもしれません。この辺りは相手によって変化を加えると良いかと思います。

　また、ケアマネージャーの場合は、ご利用者様の日常のエピソードを入れると良い場合があります。ケアマネ営業をされた方ならイメージがつきやすいかもしれませんが、基本的に優しく、寄り添ったり共感したりするのが得意な方が多いので、端的なだけでなく、人間味がある内容だと、好感を持ちやすい可能性があります。

　加えて、ケアマネジャーが基本的にご利用者様と会うのは月に一度であり、あまり情報を得ることは多くありません。そのため、日常がどのような感じなのか、どのような考えの持ち主なのか、それも上手くお伝えできると良いですね。


③エピソードの例文

　例えば、こういう報告書を考えます。

「依然として腰痛と下腿浮腫が残っています。当月最終施術時点での下腿周径は36.5cm/37.2cmとなり、先月より改善が見られます。施術時に側臥位から仰臥位になっていただく際に腰痛の訴えが見られますが、起立時や歩行時は痛まないご様子です。引き続き、腰部脊柱起立筋の緊張の緩和を図り、下肢は運動法も取り入れつつ、浮腫の改善に努めております。」

　SOAPに沿って書いてみましたが、医師宛ての報告書は、この書き方で良いかと思います。

　さて、ケアマネ報告書の場合、ここに一つ文章を追加してみましょう。

「依然として腰痛と下腿浮腫が残っています。当月最終施術時点での下腿周径は36.5cm/37.2cmとなり、先月より改善が見られます。施術時に側臥位から仰臥位になっていただく際に腰痛の訴えが見られますが、起立時や歩行時は痛まないご様子です。引き続き、腰部脊柱起立筋の緊張の緩和を図り、下肢は運動法も取り入れつつ、浮腫の改善に努めております。
　○○様はメジャーリーグがお好きで施術の際は毎回お話しくださり、特に今月は日本人選手がホームランを連発したため、上機嫌でいらっしゃいました。」

　どうでしょうか？この一文を書き加えるだけで、印象がガラッと変わったのではないでしょうか？

　或いは、このような例はいかがでしょうか？

「依然として腰痛と下腿浮腫が残っています。当月最終施術時点での下腿周径は36.5cm/37.2cmとなり、先月より改善が見られます。施術時に側臥位から仰臥位になっていただく際に腰痛の訴えが見られますが、起立時や歩行時は痛まないご様子です。引き続き、腰部脊柱起立筋の緊張の緩和を図り、下肢は運動法も取り入れつつ、浮腫の改善に努めております。
　20日は珍しく奥様と激しく口喧嘩をしたようで大変不機嫌でいらっしゃいましたが、すぐに仲直りをされたようで、次回訪問時は普段通り穏やかに迎えてくださいました。」

　具体的なエピソードから、普段から家族中は良好で、奥様のことを大切にしていることが読み取れますね。

　このように、ご利用者様の人となりが見える一文を加えると、ケアマネに与える印象が柔らかくなり、また施術者と患者間でしっかりとコミュニケーションが取れていることも伝わり、好意的な印象を持たれるのではないかと思います。

　可能であれば、エピソードはポジティブな話題か、クスッと笑える内容が良いかと思います。

　報告書を書く際に、参考にしてみてくださいね！