受領委任制度
集団・個別指導、監査について
①はじめに
②集団指導
③個別指導
④監査
⑤おわりに
①はじめに
受領委任制度がスタートし、訪問鍼灸・マッサージにも制度として監査が入るようになりました。
介護保険においては、比較的無差別に抽出されるようですが、私たちの業界では、どの事業所にも監査が来るというわけではなく、指導などの段階を経て、監査に至ることが多いようです。
現時点では、個別指導が入る事業者も不当請求や不正請求を疑われた場合がほとんどで、制度に違反することがなければ、監査の可能性は低いと思われます。
ただし、ゆくゆくは介護保険と同様に、無差別に抽出されるように変わっていくことも十分考えられるでしょう。以下、項目を見ていきましょう。
介護保険においては、比較的無差別に抽出されるようですが、私たちの業界では、どの事業所にも監査が来るというわけではなく、指導などの段階を経て、監査に至ることが多いようです。
現時点では、個別指導が入る事業者も不当請求や不正請求を疑われた場合がほとんどで、制度に違反することがなければ、監査の可能性は低いと思われます。
ただし、ゆくゆくは介護保険と同様に、無差別に抽出されるように変わっていくことも十分考えられるでしょう。以下、項目を見ていきましょう。
②集団指導
集団指導は、概ね1年以内に受領委任の取扱いを承諾した施術管理者、またその後定期的に参加が必要である、講習会等の形式で開かれる指導方法です。
原則として参加が義務付けられており、参加しなかった場合は次の段階である個別指導に進むこともあります。
集団指導の通知が来た場合は、よほどの事由がない限り、参加をするのが無難でしょう。
原則として参加が義務付けられており、参加しなかった場合は次の段階である個別指導に進むこともあります。
集団指導の通知が来た場合は、よほどの事由がない限り、参加をするのが無難でしょう。
③個別指導
集団指導に参加しなかった場合や、審査会や保険者から指導が必要と認められた場合、何らかの不正や不当請求が認められた場合などに、該当する施術管理者は個別指導の指導対象となります。
具体例として、レセプトの請求内容と患者様アンケートの内容が整合しなかった場合や、オンライン診療による同意書が不適当と見做された場合に、個別指導が入ったという事例があります。
指導は面接懇談方式で、療養費の支給申請書などの関係書類の提出を求められ、個々の事例に応じて必要な事項について指導が入ります。場合によっては数ヶ月単位の療養費の返還を求められる等、内容が厳しくなる指導もあるそうです。
その上で、請求内容などが妥当適切でない場合は経過観察となり、著しく妥当適切でない場合は監査が入ることになります。逆に言えば、現時点では受領委任の規定に則り正しく運営をしていれば、個別指導が入る可能性は大きく下がると言えるでしょう。
具体例として、レセプトの請求内容と患者様アンケートの内容が整合しなかった場合や、オンライン診療による同意書が不適当と見做された場合に、個別指導が入ったという事例があります。
指導は面接懇談方式で、療養費の支給申請書などの関係書類の提出を求められ、個々の事例に応じて必要な事項について指導が入ります。場合によっては数ヶ月単位の療養費の返還を求められる等、内容が厳しくなる指導もあるそうです。
その上で、請求内容などが妥当適切でない場合は経過観察となり、著しく妥当適切でない場合は監査が入ることになります。逆に言えば、現時点では受領委任の規定に則り正しく運営をしていれば、個別指導が入る可能性は大きく下がると言えるでしょう。
④監査
個別指導後の措置や、施術管理者が正当な理由なく個別指導を拒否した場合、療養費の請求内容が不正又は著しい不当なものであるとの疑義を認める場合に、監査対象となります。
介護保険の監査では、必要な書類が揃っているかのチェックのため、特定のご利用者様の過去数ヶ月から年単位の提出を求められるそうです。
介護保険の監査では、必要な書類が揃っているかのチェックのため、特定のご利用者様の過去数ヶ月から年単位の提出を求められるそうです。
受領委任制度において具体的にどのように監査が行われるかは明瞭ではありませんが、施術録や日報、同意書の控え、レセプトの控えなどの提出が求められるのではないかと推測されます。
監査対策のためにも、同意書やレセプトは必ずコピーをして保管をしておき、可能な限り日々の日報も付けておくと良いでしょう。
現時点では、個別指導を経て監査に至るという順序であり、かつ不正や不当が疑われた場合に通知が来るようです。
ただ、ゆくゆくは介護保険と同様に入るようになることが予想されますので、必要な書類などは抜け漏れがないように揃えておきましょう。
現時点では、個別指導を経て監査に至るという順序であり、かつ不正や不当が疑われた場合に通知が来るようです。
ただ、ゆくゆくは介護保険と同様に入るようになることが予想されますので、必要な書類などは抜け漏れがないように揃えておきましょう。
⑤おわりに
集団指導の通知は、不正や不当に関係なく届きますので、しっかりと参加することをお勧めいたします。
不正請求を行わないのは当然ですが、制度を把握していないために、結果的に不当請求になってしまったり、疑われてしまったりする事例はあるようです。
そのようなことを避けるためにも、今一度、厚生労働省の疑義解釈などを読み、受領委任制度のルールをおさらいしておきましょう。
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不正請求を行わないのは当然ですが、制度を把握していないために、結果的に不当請求になってしまったり、疑われてしまったりする事例はあるようです。
そのようなことを避けるためにも、今一度、厚生労働省の疑義解釈などを読み、受領委任制度のルールをおさらいしておきましょう。
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●足森大起（あしもり だいき）
一橋大学卒業後、あん摩マッサージ指圧師の国家資格を取得。訪問マッサージの現場にて、個人宅や施設での施術経験を積み、ケアマネ営業や請求業務にも対応。
現在は、制度や現場に精通したサポート担当として、年間100事業所以上の新規開業や受領委任制度の相談に携わるほか、業務支援サービスのユーザーサポート・品質管理にも従事。
保険請求セミナーの講師として制度理解の普及にも取り組んでいる。
趣味は居合い抜刀術で、年に数回滝で修業も積んでいる。
